Ortopedické oddělení

Oddělení patří mezi špičková moderní pracoviště s velmi zkušeným týmem lékařů.

Endoprotetická sekce

Co je to endoprotéza?
Endoprotéza je náhrada kloubu. Zkratka TEP označuje totální endoprotézu, která nahrazuje všechny části kloubu. Endoprotéza má část nosnou, jež je ukotvena do kosti a dále část kloubní, která svým tvarem a povrchem umožňuje hladký pohyb. Povrch kloubního konce může být pokryt buď polyetylénem nebo speciální keramikou či jej tvoří vysoce leštěný kov. Ukotvení endoprotézy do kosti se pak provádí pomocí polymetylmetakrylátového cementu nebo má endoprotéza titanový či hydroxyapatitový nástřik. Do něj kost postupně vroste. Způsob ukotvení endoprotézy záleží na kvalitě kosti a tedy nepřímo na věku pacienta. To znamená, že pokud je kost osteoporotická, nezbývá, než ji odstranit a nahradit cementem. Pokud je kost dostatečně kvalitní, můžeme zvolit implantát, do kterého kost vroste. Podle způsobu ukotvení endoprotézy do kosti tedy můžeme rozdělit endoprotézy na: cementované, necementované a hybridní, které kombinují oba předchozí způsoby ukotvení.



Kdy je TEP indikována?
TEP je indikována u pacientů, kteří trpí bolestivou artrózou, jež je omezuje v běžném životě, a pokud konzervativní terapie (léky, RHB) selhává. Podle RTG se jedná o artrózu III. a IV. stupně.

Která endoprotéza je nejlepší?
Obecně řečeno, nejlepší je taková, která zůstane v těle co nejdéle a pacientovi umožní co nejlepší způsob života, co nejméně jej omezuje, nebolí a pacient o ní skoro neví. Za úspěšnou endoprotézu se považuje každá, která v těle vydrží déle jak 7 let.

Na čem závisí výběr endoprotézy?
Kritérií je celá řada: věk pacienta, kvalita kostní hmoty, samotný tvar kosti, zkušenost operatéra s tou či onou endoprotézou a mimo jiné i cena.

Co je to drén?
Po operaci jsou v blízkosti rány vyvedeny drény (hadičky) s podtlakovými nádobkami na jejich koncích. Systém odvádí z rány přebytečnou krev, aby se po operaci v ráně nevytvořila velká krevní sraženina, která by mohla být zdrojem komplikací. Tento systém, který odvádí krev pod tlakem, se nazývá Redonův systém - zkráceně redon. Redony se nejčastěji odstraňují za 48 hod. po operaci.

Kdy se odstraňují stehy?
Na našem pracovišti se používá šicí materiál, který je nesmáčivý. To znamená, že nevede vodu a je tedy velmi málo dráždivý. Jedná se o nylon. Stehy se běžně vytahují 10 až 14 dnů po operaci. Nejčastěji se používá Donatiho samoadaptační pokračující steh.

Bolest
Bolest je obranný, nespecifický a universální signál organizmu, který nás informuje o tom, že se v těle něco děje. Bolest znamená, že dochází, došlo nebo bude docházet k poškození tkání nebo orgánů. Bolest je subjektivní pocit a operovat bez bolesti zatím nelze. Důležité je, že se dá velmi dobře ovlivňovat léky. Přiměřená bolest je zdravá, informuje pacienta o průběhu hojení, dává mu hranice, které by neměl překračovat.

Na druhou stranu bolest netlumená je velmi nepříjemná, poškozuje pacientovu psychiku a může mít za následek horší hojení, protože kvůli bolesti dochází k reflexně horšímu prokrvení, reflexně svalovému útlumu a obecně zhoršení výživy tkání. Nechceme po pacientech, aby analgetika užívali po hrstech, ale je důležité nenechat bolest rozvinout a zavčas přerušit spirálu bolesti. Netlumená bolest je špatnou vzpomínkou na operaci, na pobyt v nemocnici a špatnou vizitkou současné medicíny.

Krevní ztráty
Krevní ztráty jsou neodmyslitelnou součástí operací. Při implantování endoprotézy se běžně pohybují kolem 1 - 1,5 litru. Velmi účinným způsobem, jak tyto ztráty hradit, je připravit si před operací zásobu vlastní krve, a to tzv. autotransfúzí. Autotransfúze má řadu výhod - u vlastní krve je např. minimální riziko alergických reakcí a tato krev také rychle navrací pacientovu pooperační kondici. Proto, pokud to Váš zdravotní stav dovolí, je vhodné nechat si před operací odebrat 1 - 3 litru autotransfúze. U vybraných pacientů používáme po operaci tzv. rekuperaci, systém, který z drenáže sbírá „odpadní“ krev pacienta z rány a po určitém časovém intervalu ji dovoluje vrátit zpět do těla. Krevní ztráty tak jiným způsobem opět fungují jako autotransfúze.

Po operaci Vám může končetina otékat
Otok je vždy následek zhoršeného odtoku tekutiny s otokem postižené oblasti. Tekutinu z periferie končetin odvádí žilní a lymfatický systém. V žilním systému koluje odkysličená krev. Lymfatický systém je podobný systému žilnímu, na první pohled není tak patrný, protože je relativně menší a hlavně v něm koluje lymfa. Je to čirá tekutina , lehce zbarvená do žluta. Zjednodušeně řečeno, lymfatický systém odvádí z periferních tkání nejenom vodu, ale především molekuly látek, které pro svou velikost nemohou přestoupit do systému žilního, což jsou zejména bílkoviny. Řada pacientů má již před operací problémy se žilním systémem dolních končetin. Mají křečové žíly - varixy, prodělali zánět žil, trombózu nebo jsou již po operaci křečových žil. To všechno může mít za následek zhoršení odtoku krve z dolní končetiny a zhoršené hojení po operaci.

Jak tomu předejít?
Pokud je žilní a lymfatický systém již poškozen před operací, je výchozí pozice horší.

Obecně platí několik pravidel:

  • Krev v žilách je účinně pumpována pomocí svalů - tedy dostatek pohybu je velmi účinnou zbraní. Po operaci přitom stačí zatínat svaly na posteli, cvičit kotníkem a prsty na nohách tak, aby se hýbalo lýtko.
  • Elastická bandáž pomůže, ale samotná není příliš účinná. Před většími operacemi se dává standardně.
  • Léky v kombinaci se cvičením jsou velmi účinné.

Poměrně silnou zbraní, která výborně funguje na pooperační otoky a působí účinně na lymfatický systém, je preparát Wobenzym a Phlogenzym. Jsou to volně prodejné enzymatické preparáty, které významně urychlují proces hojení. Cenově jsou nákladnější, přičemž cena se odvíjí od velikosti balení. Rozhodně je lze doporučit všem pacientům, kteří jdou na plánovanou operaci. O to více pacientům, kteří jsou po operaci následkem úrazu.

Trombóza
Trombóza a tromboflebitida jsou komplikace, které mohou pacientovi znepříjemnit již tak náročné pooperační období. Během operace nejprve dojde ke zhmoždění žilní stěny, následně pooperačně, když pacient odpočívá a málo se pohybuje, se krev v žilách městná, zpomalí se její tok a může se začít tvořit krevní sraženina. Ta žilní síť ucpe. Pokud je trombóza rozsáhlá, pak ohrožuje pacienta plicní embolizací. To znamená, že kousek krevní sraženiny se uvolní a ucpe tepnu vedoucí do plic. Plicní embolie může být smrtelnou pooperační komplikací. Na našem pracovišti těmto komplikacím předcházíme jednak dostatečným lékovým zajištěním a hlavně časnou rehabilitací od druhého pooperačního dne. Rehabilitaci je nutno provádět nejen s pomocí rehabilitační sestry, ale pacient musí sám aktivně cvičit (alespoň na lůžku).

Na co nezapomenout před operací?
Nejjednodušší způsob jak se dobře připravit na operaci je následující. Co nejpřesněji se jako pacient držte pokynů, které rozesíláme pacientům před operací současně s pozvánkou. Drtivá většina pacientů si bohužel doporučení a požadavky řádně nepřečte. Následně je odevzdá rovnou svému obvodnímu lékaři s tím, že on tomu rozumí, že on je dobře připraví nebo poučí. Opak je bohužel pravdou. Velké množství pacientů je pak zbytečně rozčarováno z toho, co všechno jim ještě chybí a kam všude před operací musí jít na vyšetření.

Jakožto pacient se proto řiďte zaslanými pokyny a aktivně pátrejte po tom, zda jste na operaci již kompletně připraven (máte-li všechna požadovaná vyšetření, rentgeny…). Takto konkrétně se ptejte svého obvodního lékaře.

Další velkou pomocí pro přijímajícího lékaře (a při kontaktu s lékařem obecně) představuje skutečnost, má-li pacient léky, které užívá, napsané na papíře. Informace typu, jestli je užívaná tabletka červená nebo modrá, lékaři totiž obvykle vůbec nepomůže. Nezapomeňte si proto názvy léků a intervaly jejich užívání přepsat na papír. Ten vezměte s sebou.

Pokud máte jako pacient alergii, je rovněž vhodné sepsat, na co.

Při přijetí se Vás budeme ptát na Vaše choroby, na prodělané operace nebo na větší úrazy a na krevní transfuze, které jste v minulosti dostali.

Komplikace
Každá operace má svá rizika. Tato rizika jsou spojena s porušením tkáňové integrity, to znamená porušením kožního krytu, svalů a kostí. Rovněž záleží na typu použité anestézie a samozřejmě na výchozím zdravotním stavu pacienta (jestli je plně zdráv, nebo má řadu přidružených chorob).

Implantace endoprotézy má kromě těchto běžných rizik řadu specifických komplikací, kterým je nutné předcházet. Mezi ně patří nepřijetí implantátu a jeho uvolnění, vykloubení náhrady kyčle při nedodržování pooperačního režimu, brzké opotřebení následkem přetěžování či pooperační bolest v místě rány.

Artroskopická sekce

Na našem pracovišti provádíme standardně artroskopie:

  • ramenního kloubu
  • loketního kloubu
  • kyčelního kloubu
  • kolenního kloubu
  • hlezenního kloubu

1. Co je to artroskopie
Artroskopie je metoda, při které pomocí kamery prohlížíme kloubní dutiny.

2. Co umožňuje
Umožňuje šetrně a zároveň velmi přesně stanovit diagnózu, rozsah poškození a druh poškození kloubních struktur a hlavně umožňuje tyto struktury v jedné době ošetřit. Jsme tedy schopni nejen stanovit diagnózu, ale zároveň pacientovi ihned poskytnout náležitou péči.

3. Výhody
Dokonalé vyšetření a ošetření pacienta v jedné době. Artroskopie je elegantní, šetrná a rychlá metoda současné ortopedie, která umožňuje vyřešit a ošetřit řadu bolestivých nitrokloubních problémů.

4. Nevýhody
Jedná se o metodu invazivní, tzn. porušujeme celistvost tkání. Provádí se v celkové nebo blokové anestézii. Jedná se o operační výkon a operace vždy představuje pro pacienta určité riziko, psychickou i fyzickou zátěž a bolest. Přesto je artroskopie metodou číslo jedna ve vyšetřování a ošetřování kloubních potíží.

5. Jak se provádí
Po uspání pacienta natřeme operační pole dezinfekcí a sterilně zarouškujeme. Dále nejčastěji ze dvou (půl až jednocentimetrových) přístupů pronikneme kůží do kloubní dutiny, zavedeme speciální tenké nástroje a tenkou kameru. Obraz kloubní dutiny sledujeme na obrazovce. Provedeme vyšetření, a pokud si to situace vyžádá, tak i ošetření poškozených kloubních struktur, tzn. odstranění bolestivě poškozených částí menisků, jejich zabroušení, zahlazení poškozených chrupavek apod. Následně provedeme výplach, zavedeme drén a operace je ukončena. Průměrná doba artroskopie kolenního kloubu trvá 10 až 30 minut. V případě artroskopie loketního, kolenního a hlezenního kloubu využíváme ischemii - tedy bezkrevní. Po předchozím odkrvení zamezíme přítoku krve do končetiny manžetou. Ischemie je výhodná, neboť artroskopovaný kloub nekrvácí a obraz je jasnější. Ischemie umožňuje dokonalý obraz a tedy i rychlé ošetření. Po operaci obvykle pacient může ihned vstát a chodit. Přesný režim však stanoví ošetřující lékař na základě operačního nálezu.

PŘÍKLADY ARTROSKOPICKÝCH VÝKONŮ:

Rameno

  • diagnostika
  • rozrušení a odstranění zánětlivých srůstů
  • stabilizace ramena pro luxace pomocí speciálních kotviček
  • acromioplastika dle Neer - zmenšení nadpažku (acromionu)

Loket

  • diagnostika
  • odstranění volných tělísek - kloubních myšek
  • odstranění kostních nárůstků - artrotických osteofytů

Kyčel

  • diagnostika
  • odstranění osteofytů - zlepšení hybnosti
  • výplach - zmenšení bolesti a zánětu

Koleno

  • diagnostika
  • odstranění volných kloubních tělísek a jiných poškození
  • odstranění poškozených menisků nebo jejich jiné ošetření - zahlazení trhlin nebo jejich přišití
  • zahlazení poškozených chrupavek
  • výplach - zlepšení chemismu kloubu, zmenšení bolesti a zánětu, odstranění synoviální výstélky
  • náhrada předního a zadního zkříženého vazu

Hlezno

  • diagnostika
  • odstranění volných tělísek
  • odstranění zánětlivé synoviální tkáně
  • odstranění poúrazové bolestivosti
  • zlepšení hybnosti a zahlazení chrupavek

NEJČASTĚJI PROVÁDĚNÉ VÝKONY

Na horní končetině nejčastěji provádíme artroskopii pro diagnózu zmrzlého ramena, kvůli stavu po vykloubení ramenního kloubu, pro poúrazovou ztuhlost (artrózu) loketního kloubu nebo bloky loketního kloubu.

Zmrzlé rameno je velmi zjednodušeně řečeno stav, kdy je rameno často velmi silně bolestivé (zejména v noci), postupně tuhne, dochází k omezení pohybu, omezení upažení, vzpažení a zejména rotačních pohybů. Pacient se mnohdy neučeše a jen obtížně obslouží sám sebe. Při tomto stavu (pokud selhává konzervativní terapie, RHB, obstřiky, medikace) může mít artroskopie efekt zejména tehdy, je-li doplněna o rozcvičení v celkovém znecitlivění – jde o tzv. redresment force, kdy rozrušíme vzniklé srůsty. Ty se dají následně artroskopicky odstranit frézkou.

Podobná situace je u lokte, který velmi často a snadno tuhne po různých úrazech, nebo je-li postižen artrózou (hl. u manuálně pracujících osob). Artroskopický výkon rovněž může zlepšit rozsah hybnosti postiženého lokte.

Na dolní končetině je nejvíce artroskopovaným kloubem kloub kolenní.

Samotný kolenní kloub je nejsložitějším kloubem lidského těla, na druhé straně je dostatečně prostorný k tomu, aby jej bylo možná naplnit tekutinou a prohlédnout kamerou.

Nejčastějšími nálezy jsou různě rozsáhlá poškození menisků, chrupavek a zkřížených vazů. Samotné artroskopické ošetření velmi často spočívá v tom, že poškozenou část šetrně odstraníme, okolí zahladíme a kloub vypláchneme. Pacient může teoreticky ihned po operaci chodit, pracovní neschopnost průměrně trvá 2 až 4 týdny.

Na našem pracovišti používáme dvou metod artroskopické náhrady předního zkříženého vazu (viz dále).

Přední zkřížený vaz má nesmírně důležitou stabilizační činnost zejména při zrychlení a zbrždění nebo náhlé změně směru pohybu. Při porušení jeho funkce je koleno v různém stupni anteromediálně nestabilní. Kolenní kloub se tak může pohybovat za hranice svého normálního (fyziologického) rozsahu a dochází k poškozování dalších struktur, a to nejčastěji v následujícím pořadí: vnitřní meniskus, zevní meniskus a chrupavky. Je-li již některá z těchto struktur poškozena, je další poškozování kloubních struktur o to rychlejší.

Menisky jsou vazivové struktury poloměsíčitého tvaru, jež mají za úkol tlumit nárazy, vyrovnávat nerovnosti kloubních ploch a rozvádět tlakovou sílu do co největší plochy (zmenšit plošné zatížení). Další funkcí je zajistit, aby nitrokloubní tekutina byla dobře distribuována do celého kloubu a tím byla zajištěna dobrá výživa chrupavek a lehký klouzavý pohyb. Hojení menisků je obtížné, jejich poškození je tak velmi často nezvratné.

Chrupavky jsou vyživovány z nitrokloubní tekutiny, při pohybu je do nich tekutina nasávána a opět vymačkávána jako z houby, jejich výživa je tedy na pohybu přímo závislá, pokud se kloub nehýbe, chrupavky měknou. Chrupavky nemají žádná nervová vlákna. Bolest kterou vnímáme jako poškození chrupavky, je způsobena tlakem, který poškozená chrupavka není schopna absorbovat a přenáší jej až na kost.

Poškození chrupavky má čtyři stádia:

  • chrupavka je změklá
  • chrupavka je povrchově rozvlákněna asi jako ošoupané džíny
  • chrupavka je rozpraskaná až na kost - chybí ji podstatná část
  • chrupavka je poškozena natolik, že ční pod chrupavkou kost - jedná se o stav, kdy chrupavka chybí úplně

Léčba chrupavky je velmi svízelná, časově a finančně náročná, nutno si uvědomit, že regenerační cyklus buňky chrupavky je 6 - 8 týdnů. V léčbě se používají preparáty, které se přímo aplikují injekcí do kloubu nebo tabletové a práškové formy léků.

Artroskopická náhrada předního zkříženého vazu kolenního kloubu

Na našem pracovišti používáme metodu artroskopické náhrady předního zkříženého vazu (zkratka LCA nebo PZV), jiné metody náhrady již neprovádíme.

K náhradě LCA používáme podkožně odebranou šlachu hamstringů (m. semitendineus, m.gracilis) nebo střední část ligamentum patellae, tzv. BTB štěp. BTB štěp má na obou koncích kostěné bločky, které se vytnou z čéšky a holenní kosti.

V obou případech je potřeba štěp před ukotvením opracovat tak, aby jej bylo možné protáhnout předem připraveným, vyvrtaným kostěným kanálem v holenní a stehenní kosti. Vždy se snažíme o co nejpřesnější umístění štěpu. Samotná fixace se provádí tak, aby se co nejvíce přiblížila původní anatomické situaci. Výsledkem je isometrická náhrada LCA, umožňující po zhojení plnou sportovní zátěž.

Rehabilitace po náhradě předního zkříženého vazu je vždy přizpůsobena individuálnímu stavu pacienta a nelze ji paušalizovat. V současné době je přípustná jak časná RHB ihned po operaci, tak RHB odložená po 6 týdnech. Vždy záleží na typu pacienta. Je však nutné počítat s tím, že pracovní neschopnost se často pohybuje kolem 12 týdnů a plná sportovní zátěž je povolena až po půl roce. Po operaci pacient může končetinu v ose zatěžovat naplno, může na ni šlapat plnou vahou respektive do subjektivní bolestivosti. Končetinu nesmí vytáčet do stran (pozor na rotační pohyby!). Pro zajištění lepší stability a pro větší jistotu pacienta doporučujeme alespoň na první týdny po operaci používat francouzské nebo podpažní berle.

Artroskopické výkony na hleznu

Artroskopii zde nejčastěji provádíme pro bolestivé stavy po distorsích nebo zlomeninách, kdy je měkká tkáň vchlípena do kloubu, při pohybu způsobuje bolest nebo zde probíhá synoviální zánět, který se dá artroskopicky zmírnit nebo odstranit. Samotná kloubní štěrbina hlezna je úzká, proto si pomáháme k jejímu rozšíření extenzí. Po uspání pacienta při ní do patní kosti navrtáme drát a přes něj provádíme tah závažím.

Operace na horní končetině

Na horní končetině je nejčastěji operovanou oblastí rameno, loket, zápěstí a kořenový kloub palce ruky.

RAMENNÍ KLOUB

Ramenní kloub je nejpohyblivějším kloubem lidského těla. Skloubení tvoří lopatka a pažní kost. Ramenní kloub je doplněn o takzvaný pomocný kloub, který tvoří subacromiální bursa. Subacromiální bursa je synoviální váček - tzv. tíhový váček, který se nachází pod acromionem - nadpažkem. Nadpažek je kost, kterou nahmatáme na povrchu ramene. Bursa umožňuje hladký pohyb hlavice proti nadpažku tak, aby nevznikalo nežádoucí tření. Pokud je tento prostor poškozen zánětem nebo pozánětlivými srůsty, není pohyb hladký a dochází k otěru svalů, nazývaných rotátorová manžeta. Rotátorovou manžetu tvoří svaly, které se ze zadní strany lopatky upínají jako čepice na hlavici pažní kosti. Otěr je značně bolestivý a po delší době může způsobit proděravění úponové části svalů. Rameno je pak ve své funkci limitováno bolestí, a to je právě ten okamžik, kdy pacient navštíví ortopedickou ambulanci.

Nejčastěji pacienti přichází pro bolestivé omezení pohybu v rameni, které je začíná omezovat při denních činnostech jako je řízení automobilu, věšení prádla apod. Často je bolest také budí ze spaní. Velmi často rovněž pacienti přicházejí pro opakované luxace (vykloubení) ramenního kloubu, které mnohdy vznikají následkem úrazu. Při ortopedickém vyšetření lékař sdělí pacientovi, že se jedná o tzv. impingement syndrom nebo zánět subacromiální bursy, zmrzlé ramenozmrzlé rameno.

Impingement syndrom
Je bolestivé onemocnění, nejčastěji na degenerativním podkladu, kdy se zmenší tzv. subacromiální prostor - tedy prostor mezi nadpažkem a samotnou hlavicí, kde se nachází subacromiální bursa. Toto zúžení má za následek bolestivý otěr rotátorové manžety až její proděravění. Onemocnění má 3 stádia:

  I.  stádium : zánět subacromiální bursy
 II.  stádium: zánět subacromiální bursy + počínající otěr
III.  stádium: závažné poškození rotátorové manžety

Jak se dá léčit?
Nejčastěji kombinací protizánětlivé medikace, obstřiku, rehabilitace a trpělivosti. Pokud konzervativní terapie selže, je zde možnost operačního ošetření.

Co je to obstřik?
Obstřik je nejčastěji kombinace protizánětlivého léku hormonální povahy, tzv. kortikoidu a lokálního anestetika. Nejčastěji se aplikuje do prostoru pod nadpažkem - tedy do subacromiální bursy. Obstřik utlumí zánětlivou bolest a otok. Pacient bez bolesti nebo s bolestí snesitelnou lépe spí, zlepší se mu nálada, to vše zvýší předpoklady pro zdárné rozcvičení.

Bolestivé ztuhlé rameno
Ramenní kloub je nejpohyblivějším, ale také velmi náchylným kloubem ke ztuhnutí. Příčin je celá řada, všechny však postupně vedou ke zkrácení, ztuhnutí a slepení spodní strany kloubního pouzdra. Tato část kloubního pouzdra je nařasená jako záclona, aby umožnila co největší rozsah pohybu. Bolestivé rameno pacient drží u těla, šetří si jej, to postupně vede ke ztuhnutí, které označujeme jako zmrzlé rameno.

Operační ošetření ramenního kloubu

Akromioplastika - ACMPL
Na našem pracovišti používáme operační techniku dle Neera. Principem operace je odetnutí části nadpažku, odstranění zánětlivého subakromiálního bursu, a tím zvětšení prostoru pro pohyb hlavice. Pokud je přítomna ruptura - díra v rotátorové manžetě, je nutné provést její rekonstrukci.

Po operaci následuje fixace končetiny ortézou, tzv. Gilchristem na 2 až 6 týdnů dle závažnosti operace.

Hospitalizace trvá 3 - 4 dny. Pracovní neschopnost bývá poměrně dlouhá, zvláště pokud jsme byli nuceni sešít poškozené svaly rotátorové manžety.

Stabilizace ramenního kloubu
Provádí se při luxaci (vykloubení) ramenního kloubu. Na našem oddělení je nejčastěji prováděna atroskopickou cestou. Na okraji jamky ramenního kloubu se nachází struktura nazývaná labrum. To zvětšuje obvod ramenní jamky a napomáhá lepšímu udržení hlavice v jamce a zamezuje tak jejímu vykloubení. Pokud je labrum poškozené, dochází k tzv. luxacím ramenního kloubu. Principem operace je připevnění porušeného labra pomocí speciálních kotviček zpět k okraji jamky ramenního kloubu.

Po operaci následuje fixace končetiny ortézou, tzv. Gilchristem na 2 až 6 týdnů. Hospitalizace trvá 3 - 4 dny. Pracovní neschopnost je poměrně dlouhá. Důležitou roli zde sehrává také rehabilitace ramenního kloubu.

Totální náhrada ramenního kloubu
Provádí se u pacientů s primárním degenerativním poškozením ramenního kloubu. Principem operace je náhrada jamky ramenního kloubu i hlavice pažní kosti implantátem. Náhrada může být cementovaná nebo necementovaná.

Po operaci následuje fixace končetiny ortézou, tzv. Gilchristem na 2 až 6 týdnů.

Po provedení operačního výkonu je pacient na 1 až 2 dny překládán na oddělení ARIP. Pak se vrací zpět na oddělení a 10. den je po vytažení stehů propuštěn. Důležitou roli zde sehrává také rehabilitace, která začíná od 2. dne po operaci za pomocí vyškolených rehabilitačních pracovníků.

Reverzní náhrada ramenního kloubu
Reverzní náhrada ramene je TEP (totální endoprotéza) ramenního kloubu, která se využívá k léčbě bolestivých ramen s omezením hybnosti na podkladě výrazně poškozené či nerekonstruovatelné rotátorové manžety. Namísto jamky ramenního kloubu je implantovaná hlavice náhrady ramenního kloubu a namísto hlavice pažní kosti je implantován speciální implantát v podobě jamky. Jednotlivé části náhrady mohou být cementované či necementované.

Po operaci následuje fixace končetiny ortézou, tzv. Gilchristem na 2 až 6 týdnů.

Po provedení operačního výkonu je pacient na 1 až 2 dny překládán na oddělení ARIP. Pak se vrací zpět na oddělení a 10. den je po vytažení stehů propuštěn. Důležitou roli zde sehrává také rehabilitace, která začíná od 2. dne po operaci za pomoci vyškolených rehabilitačních pracovníků.

LOKET

Loket je značně složitý kloub, ve kterém se setkávají kosti pažní, vřetenní a loketní. V oblasti lokte nejčastěji ošetřujeme tenisový nebo oštěpařský loket.

Tenisový loket
Jde o bolestivé onemocnění společného úponu svalů tzv. extenzorů, napínačů zápěstí a svalů, které se nacházejí na hřbetu předloktí. Ty začínají na palcové straně pažní kosti, a to na výběžku, který se nazývá radiální epikondyl. Nejčastěji je způsobeno opakovaným přetížením úponu při práci či sportu - např. tenise. Dříve šlo mnohdy o onemocnění písařů. V současné době je častou příčinou psaní na klávesnici a klikání myší od počítače.

Léčba

konzervativní – jde o kombinaci protizánětlivých léků, obstřiku, sádrové dlahy a rehabilitací. Existují však i vhodné pomůcky, mezi něž řadíme např. tzv. epikondylární pásku, která má odlehčit úpon svalů a může přinést při zátěži úlevu.

operační

Co je to obstřik?
Obstřik je nejčastěji kombinace protizánětlivého léku hormonální povahy, tzv. kortikoidu a lokálního anestetika. Nejčastěji se aplikuje pod svalový úpon. Obstřik utlumí zánětlivou bolest a otok. Pacient bez bolesti či s bolestí snesitelnou pak lépe spí, zlepší se mu nálada, což zvyšuje předpoklady pro zdárné rozcvičení.

Proč je využívána sádrová dlaha?
Onemocnění vzniká opakovaným přetížením, což má za následek rozvoj bolestivých zánětlivých změn. Sádrová dlaha slouží ke zklidnění bolestivého úponu.

Operační ošetření tenisového lokte
Na našem pracovišti používáme metodu nazvanou dle Boyd-McLeod, při které operatér odetne bolestivý úpon svalů, posune jej níže, a tím sníží svalové napětí. Dále zkontroluje kloub, uvolní hlavičku vřetenní kosti a dlátkem snese tenkou kostěnou lamelu z původního místa úponu. Po operaci je končetina fixována na 2 až 3 týdny sádrovou dlahou.

Následuje rehabilitace. Doba hospitalizace je 3 dny. Pracovní neschopnost trvá přibližně 2 měsíce (záleží na druhu povolání).

Oštěpařský loket
Je bolestivou afekcí, která vzniká opakovaným přetížením úponu svalů tzv. flexorů, ohýbačů zápěstí, tedy svalů, které se nacházejí na přední ploše předloktí. Tyto svaly začínají společným úponem nad kloubem na malíkové straně, a to na hrbolku, který se nazývá ulnární epikondyl.

Příčina a léčba
Příčiny i principy léčby jsou obdobné jako u tenisového lokte.

Operační ošetření oštěpařského lokte
Na našem pracovišti používáme operační metodu dle Hohmanna. Při této operaci operatér odetne bolestivý úpon svalů, tím sníží napětí svalů, a dlátkem snese tenkou kostěnou lamelu z původního místa úponu. Následuje fixace sádrovou dlahou na 2 až 3 týdny. Doba hospitalizace je 3 dny. Pracovní neschopnost trvá asi 2 měsíce - záleží na druhu povolání.

ZÁPĚSTÍ

Nejčastěji prováděným operačním výkonem je artoroskopie zápěstí. Viz. artoroskopické výkony.

RUKA

Karpální tunel

Co je to karpální tunel?
Jedná se o oblast zápěstí, kde probíhají šlachy ohýbačů prstů společně s mohutným nervem, který inervuje palec až prostředníček a část prsteníčku. Zajišťuje nejen citlivost, ale i jemnou motoriku prstů. Tento kanál je přemostěn tuhým pruhem. Pokud je v kanálu málo místa, je nervus medianus tímto pruhem utiskován, což může mít za následek závažné poškození nervu až do stadia úplného výpadku citlivosti a jemné motoriky palce až prostředníčku.

Jak se projevuje?
Postupně se rozvíjející zejména noční bolesti a mravenčení, které budí pacienta – typicky u palce až prostředníku postižené ruky. Může dojít až k výpadku citlivosti a poruše jemné motoriky prstů. Pacient si stěžuje zejména na brnění ukazováčku a prostředníčku, musí si je protřepávat, aby měl úlevu. Neudrží hrnek, nezapne knoflík, při jízdě na kole mu začnou brnět prsty, neudrží se v autobuse.

Příčina
Ženy bývají postiženy častěji. Příčiny jsou následující: jednostranná a pro ruku namáhavá práce, dále hormonální rozkolísanost v období přechodu - má často za následek zadržování tekutin. Karpální tunel také může být vrozeně úzký.

Typickým příkladem je žena kolem 50 let, silnější postavy (může mít i vysoký tlak, cukrovku), pracující manuálně, např. švadlena, šička, apod.

Možnosti léčby
Konzervativní - medikace nejčastěji Secatoxin, Yellon, Wobenzym, obstřik kanálu kortikoidem, který má protizánětlivý, protiedematózní účinek, dále pak dlahování, změna zaměstnání, hormonální stabilizace pacientky.

Operační – provádí se nejčastěji v místním znecitlivění, kdy z 3 až 4 centimetrového řezu protneme tuhý vazivový pruh a uvolníme nerv.

Operační ošetření indikuje a doporučí vždy neurolog na základě EMG, při zhoršování nálezu.

Lupavý (skákavý ) prst/palec
Toto onemocnění vzniká pozvolna na základě nenápadného zánětu obalů šlachy ohybače (flexoru) postiženého prstu. Tato šlacha je ke kostem přichycena systémem poutek. Nejčastěji se poutko stane příliš těsným v oblasti záprstního kloubu a šlacha začne při pohybu drhnout, až se rozvine typické kuličkovité ztluštění šlachy, které potom obtížně prostupuje přes poutko a zasekává se v pohybu. Často pacient uvolní prst pomocí druhé ruky, dojde přitom ke zřetelnému lupnutí.

Léčba
konzervativní
- využívána zejména v začátcích onemocnění, kdy se jedná o prostý zánět bez ztluštění šlachy. Ve stadiu ztluštění šlachy nemá konzervativní terapie efekt.

operační - v lokální anestézii protneme poutko, pod kterým drhne šlacha a dojde k uvolnění pohybu. Samotné ztluštění šlachy však dlouho přetrvává, nemá však na funkci prstu žádný podstatný dopad.

Operace dlaně a prstů pro m. Dupuytrén
Tímto onemocněním jsou postiženi častěji muži než ženy. Zejména pak muži kolem 50 let věku, manuálně a často těžce pracující. Spojitost může být i s cukrovkou nebo nadmírou alkoholických nápojů.

Jak se projevuje?
Na dlani se vytvoří tuhý pruh, pruhy nebo uzly, které se postupně smršťují. Nejčastěji je postižena oblast prsteníčku nebo malíku. V podkožní vrstvě zvané palmární aponeuróza dochází zatím z neznámých příčin k jizvení, což vede k postupnému rozvoji deformity prstů, které se ohýbají do dlaně a nelze je ani násilím narovnat.

Léčba je zde v podstatě pouze operační, v závislosti na velikosti postižení lze ošetřit v lokální nebo celkové anestézii.

KOŘENOVÝ KLOUB PALCE RUKY

Rhisartrosis - artróza palce ruky
Jedná se o bolestivé postižení kořenového kloubu palce. Jde o jakousi obdobu artrózy kolenního nebo kyčelního kloubu. Kořenový kloub palce - karpometakarpální kloub, je kloub sedlový, který umožňuje opozici palce (pohyb palce proti ostatním prstům). Tím se palec stává nejdůležitějším prstem ruky, má totiž o funkci navíc - může se postavit proti ostatním prstům a umožňuje tedy úchop. V některých pracovních profesích může být palec extrémně využíván, např. švadleny, pekaři apod. V těchto případech dojde dříve k opotřebení kloubních ploch a vzniku artrózy.

Léčba
Konzervativní - spočívá v aplikaci léků, přikládání studených obkladů a aplikaci různých lokálních léků v podobě gelů. Aplikace obstřiku (směs kortikoidu a anestetika), která nemusí být snadná vzhledem k velmi úzké štěrbině a později již osteofytické deformaci kloubu, často přinese úlevu na delší dobu. Konzervativní léčba by měla být doplněna o rehabilitaci.

Operační ošetření rhisarthrózy

Déza palce ruky
Jde o znehybnění karpometakarpálního kloubu palce při zachování úchopové funkce ruky a svalové síly v palci. Odstraníme základní kloub palce a nahradíme jej kostním štěpem o velikosti cca. 1 x 0,5 x 1 cm, odebraným z pacientovy lopaty kosti kyčelní. Následuje hojení po dobu až 12 týdnů, na tuto dobu je přikládána sádrová fixace a ortéza. Pacient tak získá nebolestivý palec za cenu ztráty pohybu v základním kloubu palce. Postavení palce se pro hojení zajistí sádrovou dlahou v takové poloze, aby úchopová funkce ruky nebyla narušena. Tato operace je vhodná především pro mladší, fyzicky pracující pacienty, na dominantní končetině. Délka hospitalizace je 2 až 4 dny, po sejmutí fixace následuje ambulantní rehabilitace.

Interpoziční plastika dle Grafta
Další možností je odstranění karpometakarpálního kloubu poškozeného artrózou a interpoziční plastika – vmezeření šlachy krátkého ohýbače zápěstí na postižené straně, svinuté do uzlíku. Při tomto operačním výkonu je zachován dobrý pohyb palce za cenu omezení svalové síly v zápěstí. Po operaci je přikládána dlaha či ortéza na dobu 4 až 6 týdnů. Operace je vhodná pro pacienty, kteří nevykonávají těžkou manuální práci. Délka hospitalizace je 2 až 4 dny, po sejmutí fixace následuje ambulantní rehabilitace.

Totální náhrada kořenového kloubu palce ruky
Operace je indikována při degenerativním postižení karpometakarpálního kloubu 3. a 4. stupně. Jedná se o náhradu trapezo-metakarpálního kloubu protézou. Po provedení této náhrady se vrací plný rozsah pohybu v kloubu při zachování svalové síly. Po operaci přikládáme sádrovou dlahy na krátkou dobu a dále palec bandážujeme po dobu cca 3 týdnů. Délka hospitalizace je 2 až 4 dny, po sejmutí fixace následuje ambulantní rehabilitace.

Operace na dolní končetině

Na dolní končetině je nejčastěji operovanou oblastí oblast kyčelního kloubu, kolene, hlezna, nohy a kořenového kloubu palce nohy.

KYČEL

Artróza kyčelního kloubu (coxarthrosa)

Artróza je bolestivé degenerativní onemocnění kloubů, které vede k postupnému omezení hybnosti v kloubu. Je to stav, kdy rychlost regenerace chrupavky je pomalejší, než rychlost jejího otěru, to vede k poškození chrupavek, ke vzniku nerovností a rozvoji bolesti. Onemocnění má podle rtg obrazu 4 stádia.

Indikace k TEP kyčelního kloubu

Indikace je velmi zásadní rozhodnutí a vždy záleží na domluvě mezi lékařem a pacientem.

TEP je indikována zejména u pacientů, kteří mají primární degenerativní, poúrazovou nebo postdysplastickou artrózu kyčelního kloubu, III. a IV. stupně dle rtg, silně bolestivou a která je zejména omezuje při běžných denních činnostech.

KOLENO

Artróza kolenního kloubu (gonarthrosa)

Implantace TEP- kolena (totální endoprotézy): obecné informace naleznete v sekci endoprotetika.

Indikace je velmi zásadním rozhodnutím a vždy záleží na domluvě mezi lékařem a pacientem.

Implantace endoprotézy je krok neměnný, který může přinést jak výborný výsledek, tak zklamání oproti očekáváním pacienta.

V zásadě je TEP indikována zejména u pacientů, jež mají primární degenerativní nebo poúrazovou artrózu kolenního kloubu, III. a IV. stupně dle rtg, silně bolestivou a která je zejména omezuje při běžných denních činnostech.

Seznamte se s chloubou našeho oddělení - počítačovou navigací!

Jde o zařízení, které nám přesně vypočítá ideální polohu implantátu tak, aby se co nejlépe upravila osa končetiny, aby zatížení endoprotézy bylo co nejrovnoměrnější, čímž by mělo být zaručeno co nejlepší dlouhodobé přežití náhrady kloubu.

Doba hospitalizace se průměrně pohybuje od 12 do 14 dnů. První den je pacient přijat na lůžkovou část ortopedického oddělení lékařem (skrze centrální příjem). Druhý den následuje operace, přičemž po operaci je pacient přeložen ke sledování a stabilizaci na jednotku intenzivní péče.

Za 24 až 48 hodin po operaci je pacient přeložen zpět na ortopedické oddělení, kde je zahájena časná rehabilitace (RHB).

RHB probíhá jednak pod dohledem zkušených rehabilitačních sester, jednak je pohyb obnovován pomocí motorové dlahy, která sama cvičí operované koleno v požadovaném/nastaveném rozsahu.

Pokud vše probíhá hladce, pacient je zacvičen, je schopen chůze po rovině i po schodech, koleno je dobře rozcvičeno (minimálně 90 stupňů ohnutí), umí používat podpažní berle a rána je klidná. Stehy lékař odstraní 12. - 14. den po operaci. Pacient je následně propuštěn do domácího léčení či zařízení následné rehabilitace.

Zátěž operované končetiny obvykle doporučujeme na 1/3 až 1/2 váhy těla po dobu šesti týdnů po operaci.

Hemiarthroplastika kolenního kloubu:

Jde o náhradu poloviny kolenního kloubu - a to buď vnitřní poloviny (= mediálního kompartmentu) při varozním postavení kolenního kloubu (tzv. kolena do O), či o náhradu zevní poloviny (= laterálního kompartmentu) při valgozním postavení kolenního kloubu (tzv. kolena do X).

K operaci jsou vhodní starší pacienti s bolestivým degenerativním postižením jednoho kompartmentu (oddílu) kolenního kloubu, s osovou úchylkou končetiny ne větší než 10°, pevnými zkříženými vazy, dobrým rozsahem pohybu kolenního kloubu a váhou do 90 kg. Operace tedy není vhodná pro mladé pacienty s nadváhou.

Pooperační režim je prakticky stejný jako u TEP kolenního kloubu, a to i včetně rehabilitace a nutnosti odlehčovat operovanou končetinu po dobu šesti týdnů mezi berlemi (se zátěží ½ až 1/3 váhy těla na operovanou končetinu).

Osteotomie v oblasti kolena:

Osteotomie je operační metoda, při které měníme osu končetiny tak, aby byla mechanická zátěž kloubu co nejvýhodnější (prakticky tedy provádíme kontrolovanou zlomeninu kosti, její změněné postavení následně zajišťujeme dlahou - implantátem).

Při korekci varozního postavení kolenního kloubu (kolena do O) nejčastěji provádíme operaci v oblasti horní čtvrtiny holenní kosti. Při korekci valgozního postavení kolenního kloubu (kolena do X) pak v oblasti spodní čtvrtiny stehenní kosti.

K operaci jsou vhodní mladší pacienti bez RTG známek výrazného opotřebení kolenního kloubu, s osovou úchylkou končetiny ne větší než 10°, pevnými postranními i zkříženými vazy, dobrým rozsahem pohybu kolenního kloubu, bez výrazné nadváhy. Operace je tedy vhodná spíše pro mladší pacienty.

Délka hospitalizace při tomto typu výkonu je 7-10 dní.

Pacient po operaci musí končetinu 6 týdnů odlehčovat mezi berlemi, pouze ji pokládat a nezatěžovat. Koleno lze cvičit prakticky hned po operaci. Během hospitalizace pacient cvičí aktivně pod dohledem školených rehabilitačních pracovníků či pasivně pomocí motorové dlahy. Po propuštění lze cvičit v rámci ambulantní rehabilitace.

HLEZNO

Artróza hlezenního kloubu (TC arthrosa)

Artróza je bolestivé degenerativní onemocnění kloubů, které vede k postupnému omezení hybnosti v kloubu. Je to stav, kdy rychlost regenerace chrupavky je pomalejší, než rychlost jejího otěru, což vede k poškození chrupavek, ke vzniku nerovností a rozvoji bolesti. Onemocnění má podle RTG obrazu čtyři stádia.

Indikace k TEP hlezenního kloubu

Indikace je velmi zásadní rozhodnutí a vždy záleží na domluvě mezi lékařem a pacientem.

TEP je indikována zejména u pacientů, kteří mají primární degenerativní či poúrazovou artrózu kyčelního kloubu, III. a IV. stupně dle RTG, artrózu silně bolestivou, která je zejména omezuje při běžných denních činnostech. Při operaci nahrazujeme kloubní plochu dolního konce kosti holenní a kloubní plochu kosti hlezenní kovovým implantátem. Mezi oběma kovovými implantáty je polyethylenová vložka.

Doba hospitalizace činí průměrně 7 až 10 dnů. Po operaci je pacientům minimálně do termínu odstranění stehů nakládána sádrová dlaha.

RHB probíhá po vynětí stehů ambulantně. Končetinu je nutné mezi berlemi odlehčovat 6 týdnů bez nášlapu, a to jen pokládáním.

NOHA

Jak anatomicky definujeme nohu?

Anatomicky je noha část dolní končetiny od kotníku dolů. Je velmi dobře a důmyslně přizpůsobena mechanickým požadavkům, které jsou na ni kladeny. Funguje jako pružina, která tlumí dopad těla na zem a zároveň umožňuje odraz a vykročení při chůzi.

Nejčastější postižení nohy, kvůli kterým pacient přijde do ortopedické ambulance:

  1. Hallux vagus - vbočený palec
  2. Digitus hammatus - kladívkový prst
  3. Metatarsalgia - bolestivé přednoží
  4. Calcar calcanei - ostruha patní
  5. Pes transversoplanovalgus - plochá noha

1. Hallux valgus - vbočený palec:

Pozn.: kůtko, třetí kotník, vybočený palec

Tato mechanická deformita postavení palce, kdy palec směřuje ven a často se tlačí pod druhý prst, je jednou z nejčastějších statických deformit nohy.

Příčinou je asi ze 70% špatná obuv s úzkou špicí, vysoký podpatek, těsná punčocha a dlouhodobé přetěžování nohy stáním. Příčina může být i vrozená nebo úrazová. Nejčastěji jsou postiženy ženy.

Léčba:

Nejúčinnější je prevence, tedy vhodná obuv, střídání obuvi a celková péče o chodidlo - pedikúra, masáže, chůze naboso apod.

Pokud již dojde k vytvoření deformity, máme ještě možnost zlepšit postavení přednoží a prstů ortopedickými vložkami, rehabilitací a vkládáním korektorů postavení palce mezi první a druhý prst.

Často však pacient, nejčastěji pacientka, přijde do ambulance až tehdy, když deformita je již silně bolestivá, deformuje boty a znemožňuje delší chůzi. Struktura chodidla je již natolik narušena, že konzervativní terapie selhává a je nutné chodidlo ošetřit operačně. Existuje velké množství operací vbočeného palce, pro výběr vhodné operace je nutné posoudit následující:

věk pacienta a stav chrupavek prvního záprstního kloubu, jeho event. poškození artrózou (tzn. poškození chrupavek degenerativním procesem)
celkový stav přednoží a zejména postavení první záprstní kosti
znalost a zkušenost operatéra s tou či onou operací

Naše pracoviště používá nejčastěji tyto typy operací. Lze jimi ošetřit prakticky všechny deformity. Operace: Schede, Austin, Frejka, Brandes-Keller

Operace dle Schedeho:

Lze provést zejména u mladších osob, kdy deformita není příliš výrazná, stavba přednoží není narušena a zejména kloubní povrchy nejsou postiženy artrózou.

Jednodušší je typ operace, kdy sneseme prominující část hlavičky první záprstní kosti, uvolníme zevní část pouzdra a úpon adduktoru palce a doplníme plastikou pouzdra, kterou postavení palce zabezpečíme. Po operaci není nutná sádrová fixace. Pacient po vytažení stehů cca. za 10 dní může rehabilitovat. Doba hospitalizace je obvykle 3 dny. Berle nejsou nezbytné.

Operace dle Austina:

Je vhodná pro mladší pacienty s dobrou kvalitou chrupavek a dobrou kvalitou kosti. Provádí se u deformit, kde stupeň vybočení první záprstní kosti (prvního metatarsu) nelze korigovat pouhým snesením části hlavičky, ale je nutné provést osteotomii (řízenou zlomeninu) hlavičky ve tvaru ostrého V a hlavičku přesunout 2-4 mm zevně. Tím se změní osa první záprstní kosti a zároveň se odstraní deformita. Postavení takto ošetřené hlavičky lze zabezpečit drátem (transfixovat) drátem proti posunutí - není to však nezbytné. Osteotomie se doplňuje klasickou triádou - snesením prominující části hlavičky, zevním uvolněním a plastikou pouzdra.

Jelikož se jedná ve své podstatě o zlomeninu, doba léčby se pohybuje kolem 6 týdnů. Po tuto dobu má pacient palec fixován sádrovou dlažkou. Po 6 týdnech se provádí rtg a dle nálezu sundání dlahy a vyjmutí drátu. Pacient je dále odeslán k ambulantní rehabilitaci.

Doba hospitalizace činí asi 3 až 4 dny. Berle nejsou nezbytné, ale jsou vhodné.

Operace dle Brandes-Kellera:

Tato operace je vhodná pro starší pacienty při výrazné deformitě, kdy je I. záprstní kloub poškozen artrózou (poškozením chrupavek).

Při této operaci se zkracuje základní článek palce asi o 0,5 cm tak, aby byl znovu umožněn pohyb palcem. Zároveň opět provádíme snesení prominující části hlavičky první záprstní kosti, snesení osteofytů, uvolnění sezamských kůstek a plastiku pouzdra, kterou se zabezpečí postavení palce. Tato operace je vysoce úspěšná, dochází však ke zkrácení palce, a tím i celého prvního paprsku nohy, což vede k většímu zatížení hlaviček II.-IV. záprstních kostí a může se rozvinout bolestivost příčné klenby, kterou je následně nutné ošetřit operačně - ošetření je možné též v jedné době. Palec je po operaci asi l/2 roku volný - šlachy jsou delší než kosti, stav se ale postupně upraví a navíc nemá přílišný vliv na funkci palce.

Je nutné vycházet z předpokladu, že tuto operaci provádíme na noze, která má již silně poškozenou jak statickou, tak i dynamickou funkci, je často bolestivá i v klidu. Noha se snadno unaví a pacient o své noze "ví" s každým krokem.

Doba hospitalizace je asi 3 dny, po operaci nakládáme sádrovou dlažku na dobu 10 až 12 dní (do vytažení stehů), pak následuje rehabilitace. Berle nejsou nezbytné.

Operace dle Frejky:

Tato operace je vhodná u mladších, ale i starších pacientů, kde nestačí pouze snesení "vyčnívající" části kosti, ale postavení první záprstní kosti natolik vybočuje (kontura přední nohy je velmi široká), že je nutná výraznější korekce osy v celé délce.

Při této operaci se kombinuje ošetření prvního záprstního kloubu, kde se snese prominující část hlavičky, provede se zevní uvolnění, plastika pouzdra a dále klínovitá osteotomie první záprstní kosti (řízená zlomenina), pomocí které se upraví postavení celého paprsku.

Při této operaci opět vznikne zlomenina, léčba je asi 6 týdnů se sádrovou fixací. Poté následuje rehabilitace. K zajištění osteotomie lze též použít kovovou dlahu. Berle nejsou nezbytné, ale lze je doporučit. Doba hospitalizace je asi 4 dny.

2. Digitus hammatus-kladívkový prst:

Pozn: může se jednat i o deformitu drápovitý prst

Jedná se typickou deformitu 2. nebo 3. prstu na noze, který je delší než okolí, a kdy vlivem obuvi nebo tlakem palce či v rámci komplexní statické deformity přednoží dojde k typické deformaci prstu "na skrčence". Toto postavení může vadit v botě (prst se nevejde do boty).

Léčba:

V drtivé většině případů je léčba jen operační. Jedná se o různé typy operací, které poškozený prst zkrátí.

3. Metatarsalgia - bolest přednoží:

Typická je bolestivost tvrdých otlaků pod hlavičkami 2. až 4. záprstní kosti (metatarsů). Přítomnost otlaků však není podmínkou.

Příčinou je redistribuce (nové, nově vzniklé, patologické rozložení) tlaků při chůzi a celkové přetížení nohy. Na vině může být opět obuv - špičaté boty na podpatku, vysoký podpatek a celkově špatná péče o chodidlo. To může vést k přetížení přední nohy.

Léčba:

A/ Konzervativní léčba uplatňuje jak prevenci - tedy obuv, která podporuje obě klenby, např. ortopedická obuv. Je-li stélka boty rovná, lze obuv doplnit ortopedickou vložkou, která se dá volně zakoupit nebo na kterou lze předpis získat u ortopeda. Z ortopedických pomůcek se nejčastěji doporučují retrokapitální srdíčka, což jsou opět volně prodejné vložky, které se lepí do obuvi před otlaky (tedy před hlavičky záprstních kostí) tak, aby se záprstní kosti nadzvedly a příčná klenba se zlepšila. Efekt nikdy není okamžitý, stejně jako se vada nevyvine náhle. Další pomůckou jsou masážní gely, koupele, pedikúra a RHB. Z medikamentů jsou to různé protizánětlivé a analgetické tablety.

B/ Operační ošetření - nejčastěji se na našem pracovišti používá operace dle Wolfa nebo dle Hellala.

Operace dle Wolfa:

Na přednoží se ze dvou (méně často z jedné incise) provede řízená zlomenina, zpravidla 2. - 4. záprstní kosti a uměle se vytvoří příčná klenba. Nohu je nutné hned prakticky plně zatěžovat nášlapem, operovaná oblast je podložena tampony, při chůzi dochází zátěží k tvarování klenby.

Doba pobytu v nemocnici je nejčastěji 3 dny, berle nejsou nezbytné. Doba hojení je 4-6 týdnů.

4. Calcar calcanei - ostruha patní:

Toto bolestivé a na léčbu často svízelné onemocnění postihuje jak mladé, tak i starší pacienty, a to nejčastěji mezi 30 až 40 roky.

Příčinou je bolestivý úpon svalů na vnitřním hrbolku patní kosti, tedy jakási obdoba tenisového lokte. Řada pacientů přichází do ordinace s tím: „…že by chtěli udělat rentgenový snímek, zda-li tam není ta ostruha." Na RTG lze skutečně prokázat útvar, odborně nazývaný tahový osteofyt, který na snímku vypadá jako kohoutí ostruha. Dle statistik lze tento útvar RTG prokázat asi jen u 50% pacientů, kteří mají obtíže. Tedy ostruhu mohou mít i pacienti, kteří bolesti nemají.

Léčba:

A/ Konzervativní – efekt mohou přinést protizánětlivé, analgetické a svalstvo uvolňující medikamenty ve spojení s obstřikem, který dopraví protizánětlivý lék k místu bolesti, RHB, měkká obuv s ortopedickou vložkou, měkká gelová podpatěnka, dále usilovné masáže, cvičení a lokálně aplikované léky v podobě gelů a sprejů. Rovněž bývá dobře účinná i rentgenová terapie - ozáření paty.

B/ Jestliže tento způsob opakovaně selže, lze uvažovat o operačním zásahu, při kterém se snese ostruha a uvolní se svalové úpony. Po operaci je přiložena sádrová dlaha, zpravidla na 2 až 3 týdny. Není však nezbytná - záleží na domluvě s pacientem, poté následují RHB procedury.

Doba hospitalizace je asi 3 až 4 dny. Berle jsou podmínkou.

5. Pes planovalgus - plochá noha:

Plochá noha je popisný termín pro snížení podélné klenby. Plochá noha automaticky neznamená vznik bolestí a potíže.

Podélná klenba je dána anatomicky překřížením dvou řad zánártních (tarsálních) kostí a objevuje se až kolem 2. roku. Do té doby je klenba vyplněna tukovým polštářem.

Příčná klenba je opět dána anatomickým uspořádáním zánártních (tarsálních) a záprstních (metatarsálních) kostí. Je viditelná pouze při odlehčení.

Kombinace podélné a příčné klenby dodává noze pružnost, zároveň chrání měkké struktury nohy. Klenby jsou udržovány v požadovaném postavení pomocí statických a dynamických stabilizátorů, nejvýznamnější jsou stabilizátory statické - anatomický tvar kostí a vazy. Dynamická stabilizace pomocí některých svalů má význam menší, ale rovněž potřebný.

Postižení plochonoží má 4 stupně závažnosti:

1. stupeň - takzvaná noha unavená, přetížená

Klenby jsou vytvořeny jak v zátěži, tak i v odlehčení. Noha však není již schopna plně odolávat požadované zátěži a večer nebo po zátěži je bolestivá, oteklá.

2. stupeň

Noha již není schopna dále odolávat zátěži a dochází ve stoje ke snížení podélné klenby. Při odlehčení je však klenutí dostatečné. Je bolestivá podélná klenba.

3. stupeň

Noha je plochá jak při zátěži, tak i v odlehčení, ale pasivně ji lze převést do normálního tvaru. Deformita je poměrně málo bolestivá, ale podmiňuje rozvoj dalších deformit, zejména prstů.

4. stupeň

Noha je plochá s fixovanou deformitou. Nelze ani pasivně převést do normálního tvaru. Noha je postižena dalšími deformitami přednoží.

Křečové žíly a plochá noha - souvislost je oboustranná:

Křečové žíly znamenají zhoršení odtoku krve a tím pádem častý rozvoj otoků. Rovněž riziko vzniku zánětů žil a trombózy, tedy ucpání žilního systému krevní sraženinou, je vyšší. Zhoršení odtoku krve s sebou nese snížení zátěžové kapacity periferních tkání, kdy dochází ke zhoršení metabolismu na periferiích, a tím pádem k horší regeneraci. Noha, na kterou jsou kladeny stále stejné nebo větší požadavky v zátěži, tak nemá čas ani dostatek živin k regeneraci a vazy, které drží klenby, se časem unaví a dojde k jejich rozvolnění a následně k postupnému rozvoji plochonoží.

Samotné plochonoží bývá známkou nevhodného a hlavně dlouhodobého přetěžování a chybné péče o nohy. Znamená to, že nohy musely být dlouhodobě zatěžovány ve stoje, byly často bolestivé, unavené, oteklé. To vše jsou faktory, které mohou vést k přetížení žilního systému a rozvoji křečových žil.

Léčba:

V léčbě jednoznačně dominuje léčba konzervativní, klasické masáže, reflexní masáže, akupresura, pedikúra, vodní procedury, mobilizace přednoží, protahování krátkého svalstva plosky nohy a Achilovy šlachy, ortopedická obuv, sériové a individuální ortopedické vložky, obstřiky, analgetická a protizánětlivá medikace, léky na odvodnění a posílení žilního systému, úprava krevního tlaku, eventuální ledvinných funkcí a funkcí srdce.

Samozřejmě nejúčinnější léčbou je prevence, protože rozvinuté plochonoží nemusí dobře na léčbu reagovat a pacientovi může přinést denní obtíže a omezení pracovního zařazení.

V prevenci jednoznačně dominuje prostorná ortopedická obuv, která musí dostatečně podporovat podélnou a příčnou klenbu, musí mít žlábek na vedení paty, eventuálně může mít vyšší úpravu na kotníky pro lepší stabilitu. Měla by mít takovou úpravu, aby se v ní noha nepřehřívala a dostatečně větrala, antibakteriální úprava je další plus. Podrážka by ideálně měla obsahovat gelové nebo vzduchové (těchto systémů je více) odpružení paty a gelové polštářky pod hlavičkami 1. a 5. metatarsu (záprstní kosti). Střídání obuvi 2 až 3x denně (domácí obuv, běžná venkovní a pracovní) masíruje chodidlo, a tím zlepšuje prokrvení a výživu. Není radno podceňovat kvalitu pracovní obuvi, vždyť v práci trávíme často více jak 8 hodin, což může být pro nohy výrazná zátěž.

Z operačního ošetření se nejčastěji provádějí zákroky pro příčné plochonoží. Operace dle Wolfa a Hellala viz výše. Operace na podélné plochonoží - nejčastěji jsou zákroky prováděné na patní kosti, posledním řešením může být i trojí déza subtalo - což je zákrok, při kterém dochází ke ztrátě hybnosti ve většině kloubů nohy za cenu vzniku nebolestivé pevné nohy.

Aplikace v podobě 3D anatomického atlasu člověka

Nemocnice Šumperk přišla s další zajímavou novinkou. Její lékaři nově vysvětlují pacientům problematiku jejich nemoci, nutnost operace či vyšetření s pomocí tabletu. Zajímavá aplikace v podobě 3D anatomického atlasu člověka s velkou řadou aditivních funkcí pomáhá například na ortopedickém, gynekologickém, kožním či očním oddělení.

Informace ke stažení

FOTOGALERIE